Le paludisme résistant aux médicaments progresse en Afrique

AGM/      Les analyses d'échantillons de sang de patients suggèrent que l'efficacité de l'artémisinine diminue

Les autorités de santé publique craignent depuis longtemps que l'émergence en Afrique d'un paludisme résistant à l'artémisinine ne soit qu'une question de temps. Des parasites pouvant contrecarrer cet élément clé des traitements de première ligne sont apparus en Asie du Sud-Est au début des années 2000 et ont finalement conduit à des échecs cliniques. Les enjeux sont plus importants pour l'Afrique, qui a enregistré en 2019 94 % des cas de paludisme et des décès dans le monde, estimés respectivement à 229 millions et 409 000. Deux articles récents fournissent la preuve que la résistance redoutée a maintenant pris pied sur le continent.

Les résultats « changent la donne », déclare le chercheur sur le paludisme Philip Rosenthal de l'Université de Californie à San Francisco. Pour l'instant, il n'y a aucune preuve que les traitements actuels échouent purement et simplement ; les patients atteints de parasites résistants mettent simplement plus de temps à les éliminer. "Je ne pense pas que ce soit une raison de paniquer", dit Rosenthal, "mais nous devrions être très préoccupés par le fait que les choses pourraient changer, et nous avons certainement besoin de nouveaux médicaments."

Le parasite transmis par les moustiques Plasmodium falciparum, qui cause la plupart des cas de paludisme en Afrique, mute rapidement. Il a développé une résistance à des médicaments autrefois puissants tels que la chloroquine dans les années 1950 et 1960, entraînant une augmentation du fardeau du paludisme dans le monde. L'arrivée dans les années 1990 de l'artémisinine, dérivée d'un remède chinois à base de plantes, a réduit le bilan. L'artémisinine est maintenant généralement associée à l'un des nombreux médicaments secondaires dans les thérapies combinées à base d'artémisinine (ACT) administrées par voie orale qui délivrent un coup de poing aux parasites. Il est également administré seul par voie intraveineuse pour les maladies graves.

Au milieu des années 2000, le parasite du paludisme avait développé une résistance aux ACT en Asie du Sud-Est. Des études ont retracé la résistance aux mutations d'un gène connu sous le nom de kelch13 . Plusieurs groupes ont lancé des enquêtes pour surveiller ces mutations en Afrique et ces dernières années les ont documentées dans des parasites isolés de patients africains. Les deux études récentes montrent que ces mutations ralentissent la vitesse à laquelle le traitement médicamenteux élimine le parasite du corps des patients.

La première étude, publiée en avril dans The Lancet Infectious Diseases, s'est concentrée sur les enfants amenés dans trois centres de santé au Rwanda avec de la fièvre en 2018. Ceux confirmés atteints de paludisme ont été traités avec une cure de 3 jours d'artéméther-luméfantrine, un ACT. Après 3 jours, la plupart des patients avaient éliminé les parasites. Mais plus de 10 % des patients étaient toujours infectés et leurs parasites étaient porteurs des mutations kelch13 révélatrices . Les auteurs, dirigés par Naomi Lucchi, spécialiste du paludisme aux Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, ont qualifié leur découverte de « première preuve documentée de résistance partielle à l'artémisinine en Afrique ».

La deuxième équipe, dirigée par le spécialiste du paludisme Toshihiro Mita de l'Université Juntendo, a suivi le paludisme dans le nord de l'Ouganda depuis 2013. De 2017 à 2019, l'équipe a étudié la réponse des patients atteints de paludisme traités à l'hôpital St. Mary Lacor à Gulu avec de l'artésunate intraveineux, un dérivé d'artémisinine soluble dans l'eau. Dans cette étude, les chercheurs ont collecté des échantillons de sang de patients plusieurs fois par jour et ont vérifié à quelle vitesse le nombre de parasites diminuait. Chez 14 patients sur 230, il a fallu plus de 5 heures pour réduire de moitié la charge parasitaire, ce qui est une indication standard de clairance retardée. Treize de ces patients avaient des parasites porteurs de mutations kelch13 , a rapporté l'équipe le 23 septembre dans le New England Journal of Medicine ( NEJM ).

"Ces résultats sont bien évidemment importants étant donné que les thérapies combinées à l'artémisinine sont la seule catégorie de médicaments actuellement disponibles pour le traitement du paludisme à falciparum ", explique Ivo Mueller, épidémiologiste des maladies infectieuses à l'Institut de recherche médicale Walter et Eliza Hall.

Les détails génétiques des deux nouvelles études suggèrent que les mutations échappant aux médicaments se sont développées localement et n'ont pas été importées d'Asie du Sud-Est. En s'appuyant sur des études antérieures d'échantillons de sang de patients atteints de paludisme, les deux groupes de recherche ont découvert que les mutations kelch13 sont apparues au milieu des années 2010 et ont augmenté à la fin des années 2010, passant de 7,4 % à 20 % au Rwanda et de 3,9 % à 19,8 % en Ouganda. Cela suggère que la résistance à l'artémisinine est apparue il y a plusieurs années, dit Mita. Mais sa répartition géographique reste incertaine. « Il est possible que ce parasite ait migré d'autres régions proches du nord de l'Ouganda », dit-il, « mais nous n'avons aucune donnée sur ces régions. Il est également difficile de savoir si la surutilisation ou la mauvaise utilisation de l'artémisinine a entraîné une résistance en Afrique, selon les chercheurs.

"Heureusement, malgré le retard observé dans l'élimination des parasites, les patients finissent par éliminer leurs infections tant que le médicament partenaire ACT reste efficace et que la résistance aux médicaments partenaires n'a pas été confirmée en Afrique", déclare Betty Balikagala, épidémiologiste de l'Université Juntendo et premier auteur de le journal du NEJM. Ce n'est que lorsqu'une telle résistance est apparue que des échecs cliniques ont commencé à se produire en Asie du Sud-Est, note Mueller. "La pertinence de ces résultats pour la santé publique ne doit pas être trop dramatisée", dit-il à propos des nouvelles études.

Pourtant, avec peu de nouveaux médicaments potentiels dans le pipeline, lui et d'autres préconisent de nouvelles stratégies de traitement. Les médecins d'Asie du Sud-Est ont réussi à maintenir l'efficacité des thérapies combinées en parcourant différents médicaments partenaires. «Et si deux médicaments ne fonctionnent pas, essayez-en trois», dit Rosenthal, faisant référence à l'intérêt récent pour l'ajout d'un autre médicament secondaire aux ACT. L'approche « a montré une bonne efficacité dans les essais cliniques », dit-il.

La diminution de l'efficacité de l'artémisinine est un « signe d'avertissement sérieux auquel nous devons réagir », explique Abdoulaye Djimdé, épidémiologiste génétique à l'Université des sciences, techniques et technologies de Bamako. "Nous ne devrions pas attendre que les enfants commencent à mourir de parasites résistants avant de s'attaquer à ce problème."

 

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